W czasie ewolucji ssaków kończyna górna człowieka zmieniła swoją funkcję z narządu podporowego w narząd chwytny i manipulacyjny. Na skutek tej zmiany wzrosło znaczenie tkanek miękkich, co ma ogromny wpływ na powstawanie zaburzeń i patologii kompleksu barkowego. W cyklu artykułów o poszczególnych stawach (na początek mobilizacja barku) będziecie mogli poznać podstawy anatomii oraz techniki i strategie, które z pewnością nie zaszkodzą, a mogą pomóc w polepszeniu mobilności i stabilności danego stawu. Anatomia bywa przytłaczająca, ale uwierzcie mi – trener bez podstaw anatomii jest jak podróżnik bez mapy. Może i gdzieś dotrze, ale trochę strach z nim podróżować. Zachęcam Was do regularnego przeglądania atlasu anatomii. Wiedza z tego zakresu nie zmienia się z dnia na dzień, lecz nasze patrzenie na struktury – tak.
Po pierwsze, bark należy rozpatrywać jako kompleks wspólnie działających połączeń stawowych i czynnościowych, a nie jedynie jako staw ramienny.
Obręcz kończyny górnej składa się z 5 stawów; wyróżniamy 3 połączenia maziowe:
- staw mostkowo-obojczykowy (inaczej obojczykowy przyśrodkowy)
- staw barkowo-obojczykowy (inaczej obojczykowy boczny)
- staw ramienny
oraz połączenia czynnościowe:
- przestrzeń podbarkowa (występujące tutaj kaletki maziowe umożliwiają ruch obrotowy między wyrostkiem barkowym a mięśniami stabilizacyjnymi)
- połączenie łopatkowo-żebrowe lub łopatkowo-piersiowe (tkanka łączna umożliwiająca ruchy łopatki między łopatką a ścianą klatki piersiowej).
Ze względu na swoją specyficzną budowę staw ramienny jest stawem o największym zakresie ruchomości w całym ciele, jednocześnie będąc tym najbardziej narażonym na patologie i urazy. Jego powierzchnie stawowe tworzą głowa kości ramiennej i wydrążenie stawowe łopatki.
Duża głowa względem małej panewki umożliwia ekstremalny zakres ruchów kosztem stabilności, która cechuje inne stawy. Podobnie ruchoma jest łopatka względem ściany klatki piersiowej. Te dwie struktury powinny działać wspólnie, tworząc tak zwany rytm ramienno-łopatkowy.
Ruchy w zakresie odwiedzenia odbywają się w przybliżeniu na zasadzie 2:1, co oznacza, że jeśli ruch odwiedzenia wynosi 90 st., około 60 st. wykonuje staw ramienny, a 30 st. łopatka. Nowsze pomiary pokazują, że ta proporcja zmienia się w trakcie ruchu i różni się między osobami (Ludewig i wsp. 2009), więc traktuj ją jako orientacyjną. Przy dolegliwościach barku kolejność i proporcje pracy w czasie rytmu ramienno-łopatkowego często się zmieniają. Niemniej jednak związek „nieprawidłowego” ruchu łopatki z bólem nie jest prosty. U sportowców bez dolegliwości zaburzony ruch łopatki (dyskineza) zwiększał ryzyko pojawienia się bólu barku w kolejnych miesiącach o ok. 43% (Hickey i wsp. 2018), ale spotyka się go też u wielu osób, którym nic nie dolega, a testy kliniczne oceniające łopatkę słabo odróżniają bark zdrowy od chorego (Wright i wsp. 2013). W procesie usprawniania i poprawy stabilizacji jednym z zadań dla rehabilitanta będzie przywrócenie dobrej kontroli pracy tych struktur.
Stawy mostkowo-obojczykowe i barkowo-obojczykowe są mechanicznie tak sprzężone, że również muszą im towarzyszyć ruchy łopatki.
Czynność kończyny górnej jest dodatkowo wspomagana przez dwa więzadła – żebrowo-obojczykowe (lig. costoclaviculare) i kruczo-obojczykowe (lig. coracoclaviculare). Te wszystkie struktury pozwalają na znaczną ruchomość kosztem zmniejszonej stabilności połączeń. Wróćmy do stawu ramiennego: jego torebka stawowa jest luźna i posiada słabe umocowania więzadłowe, dlatego musi być dodatkowo wzmocniona ścięgnami mięśni stabilizujących, tzw. pierścienia (stożka) rotatorów.
W skład pierścienia mocującego kość ramienną w wydrążeniu stawowym wchodzą mięsień nadgrzebieniowy (m. supraspinatus), podgrzebieniowy (m. infraspinatus), podłopatkowy (m. subscapularis) i obły mniejszy (m. teres minor).
Dodatkowym mięśniem stabilizującym bark będzie mięsień zębaty przedni (m. serratus anterior), który przyciska łopatkę do klatki piersiowej, wysuwa ją do przodu i obraca ją górnie podczas unoszenia ramienia.
Jako jedną z przyczyn urazów w obrębie kompleksu barkowego często wymienia się nierównowagę mięśniową. Przykładowo zaniedbywanie wzmacniania stożka rotatorów przy dużej intensywności ćwiczeń dla mięśnia naramiennego albo duża ilość ruchów wykonywanych nad głową, wyciskania itd. przy zaniedbywaniu ruchów przeciwnych, np. podciągania. Trzeba jednak uczciwie powiedzieć, że dane łączące proporcje „pchanie – ciągnięcie” z urazami barku są słabe. Zrównoważony plan i tak nie zaszkodzi.
Kompleks barkowy stanowi główny pas transmisji siły pochodzącej z centrum i większych mięśni (tułowia, biodra) na mięśnie ramienia, przedramienia i dłoni, które dysponują lepszą koordynacją ruchową. Aby wszystko przebiegało bez większych problemów, potrzebna jest odpowiednia mobilność i stabilność tego stawu oraz dobra kontrola („timing”) ślizgu łopatki. Jaka mobilność i stabilność będzie wystarczająca, aby uniknąć kontuzji? Taka, która zapewnia pełną funkcjonalność tego stawu. Funkcjonalność jednak to podchwytliwe słowo. To bowiem, co jest w zakresie funkcji dla przeciętnej osoby pracującej 8 h dziennie w korporacji, może nie być wystarczające dla sportowca (amatora czy zawodowca) – tutaj potrzebne są ruchy daleko wykraczające poza normę, znacznie bardziej zaawansowane niż te poznane w życiu codziennym oraz wymagające większej siły. Dla przykładu zakres potrzebny choćby do podnoszenia ciężarów wykracza poza zakres używany na co dzień. Zawodnicy i trenerzy zaczęli odczuwać potrzebę wzbogacenia swojego warsztatu o zajęcia i techniki poprawiające obecne ograniczenia.
Poniższy tekst to jedynie zbiór pomocnych informacji, a NIE podstawa do samodzielnego podejmowania decyzji w zakresie leczenia już istniejących kontuzji. Jeśli bark boli albo był urazowy, najpierw diagnostyka, dopiero potem dobór ćwiczeń.
Najistotniejszymi czynnikami mającymi wpływ na prewencję kontuzji jest zapewnienie odpowiedniej:
- ruchomości (zakresu ruchu)
- stabilności
- siły.
W JAKI SPOSÓB WPŁYNĄĆ NA POLEPSZENIE ZAKRESU RUCHU W KOMPLEKSIE BARKOWYM?
Najlepszym sposobem poprawienia mobilności danego stawu jest praca nad wzmocnieniem grup mięśniowych wykonujących ruch, nad którego mobilnością chcemy pracować. Dlaczego? Wpływamy wtedy jednocześnie na wszystkie 3 ograniczone komponenty, czyli ruchomość, stabilność i siłę. Wzmacniając słabe mięśnie, wypracowujemy dobrą stabilność i kontrolę tego stawu. Dodatkowa praca na tkankach miękkich pozwoli szybciej osiągnąć zakładane cele. Nie bez znaczenia pozostaje także mobilność najbliższych barkom segmentów kręgosłupa, w tym przypadku odcinka piersiowego. Zwiększona kifoza zmienia nam bowiem zupełnie ustawienie łopatki względem ramienia, wpływając na zmiany w zakresie ruchu stawu ramiennego. W procesie poprawiania mobilności i stabilności stawu barkowego należy skupić się także na mobilizacji w tym odcinku. Poniżej prezentuję kilka wybranych technik mobilizacyjno-stabilizacyjnych dla kompleksu barkowego z uwzględnieniem progresji ćwiczeń. Wybierz 2–4 ćwiczenia dziennie i wykonuj 2–3 serie po 10–15 powtórzeń, traktując je jako rozgrzewkę przed treningiem właściwym.
HALO
Ćwiczenie mające na celu jedynie wstępnie rozciągnąć i rozgrzać przed następnymi ćwiczeniami. Chwyć talerz 5–10 kg i wykonuj nim krążenia dookoła głowy w pełnym zakresie ruchu, naprzemiennie w jedną i drugą stronę. Progresją ćwiczenia jest wykonywanie tego w pozycji przysiadu lub zmiana talerza na kettlebell o podobnej wadze.
PRZENOSZENIE RURKI PCV ZA PLECY ORAZ KRĄŻENIA
Podobnie jak wyżej, główny cel to przygotowanie Cię do serii właściwych. Chwyć patyk na tyle szeroko, abyś był w stanie wykonać pełny ruch przekładania kija za plecy bez unoszenia barków do góry czy zginania łokci. Dodatkowo wykonaj również serie krążeń z patykiem, zachowując te same zasady co powyżej.
ŚLIZG PO ŚCIANIE („WALL SLIDE”)
Ustaw się w pełnym przysiadzie tak, aby odcinek lędźwiowy przylegał do ściany. Ustaw ręce w rotacji zewnętrznej i zgięciu 90 stopni, a następnie powolnym ruchem prostuj ręce w stawie łokciowym aż do ustawienia kończyn górnych pionowo nad głową, nie tracąc kontaktu ze ścianą w trakcie tego ruchu. Początkowo zadanie może wydawać się zbyt trudne. Nie chodzi jednak o wykonanie bezbłędne, ale o próbę wytworzenia napięcia w osłabionej części pleców.
UNOSZENIE RAMION W SKŁONIE JAPOŃSKIM
Ułóż się w skłonie japońskim, ramiona powinny być ustawione w rotacji zewnętrznej, głowę możesz opierać czołem o ziemię. Wykonaj unoszenia ramion do wyprostu, zatrzymując się w końcowej pozycji na 2–3 s. Wersję tę możesz wykonywać asymetrycznie lub jako progresję z ciężarem 0,5–1 kg.
ROTACJE ODCINKA PIERSIOWEGO W SKŁONIE JAPOŃSKIM
Usiądź w skłonie japońskim, połóż jedną rękę na potylicy i wykonuj powolne ruchy rotacyjne dla odcinka piersiowego.
„BRETTZEL STRETCH”
Jedno z najlepszych ćwiczeń mobilizacyjnych dla odcinka piersiowego. Ustaw się w pozycji ze zdjęcia poniżej, a następnie z wydechem pogłębiaj rotację w kręgosłupie.
UNOSZENIA RAMION PRZODEM W OPADZIE (Y)
Jedno z obowiązkowych ćwiczeń dla kompleksu barkowego. W opadzie lub leżeniu przodem na ławeczce wykonuj wolne ruchy unoszenia rąk w rotacji zewnętrznej, bez uginania łokci i „podrzucania” ciężaru. Początkowo 0,5–1 kg wystarcza.
UNOSZENIA RAMION BOKIEM W OPADZIE (T)
Pozycja ciała jak wyżej, pełna rotacja zewnętrzna, kciuki ustawione w kierunku sufitu i powolny ruch przywiedzenia łopatek przy zachowaniu lekko ugiętych w łokciach rąk. Utrzymaj pozycję końcową 2–3 s.
ROTACJA ZEWNĘTRZNA (L)
Jedno z ważniejszych ćwiczeń dla stożka rotatorów. Pozycja jak powyżej. Wykonuj rotację zewnętrzną przy utrzymanym zgiętym łokciu i zatrzymaj się w tej pozycji na ok. 2 sekundy.
Ćwiczenia Y, T i L dobrze aktywują mięśnie stożka rotatorów i dolną część czworobocznego, co potwierdzają pomiary EMG (Reinold i wsp. 2009).
ROTACJA ZEWNĘTRZNA I WEWNĘTRZNA W POZYCJI STOJĄCEJ Z GUMĄ
Ćwiczenie wykonujemy w pozycji stojącej. Gumę zaczep o drabinki i wykonuj rotację zewnętrzną przy zgiętym do 90 stopni ramieniu i łokciu, przy ustabilizowanej pozycji łopatki, bez unoszenia barku czy zgięcia bocznego lub rotowania się w ciele. Postaraj się jak najbardziej wyizolować ruch, utrzymaj 2–3 s w pozycji końcowej. Analogicznie postępuj dla rotacji wewnętrznej.
AKTYWNY ZWIS NA DRĄŻKU
W trakcie zwisu na drążku skup się na ściągnięciu łopatek i barków. Dodatkowo spinaj brzuch i pośladki. Utrzymuj pozycję od 10 do 30 sekund. W celu progresji, poza zwiększaniem czasu czy dodawaniem dodatkowego obciążenia, możesz wprowadzić ruch, naprzemiennie zwieszając się i wciągając w tej pozycji. Dodatkowym wariantem tego ćwiczenia jest tzw. „scapular pull-up”.
AKTYWNE ŚCIĄGANIE GUMY
Ćwiczenie może być wykonywane w pozycji stojącej dla technik ponad głową lub leżąc tyłem dla technik w płaszczyźnie poprzecznej. Ściągaj gumę jednorącz, nie wykonując zgięcia bocznego w ciele i bez uginania łokcia. Utrzymaj pozycję kilka sekund, powtórz kilkanaście razy.
WSTAWANIE TURECKIE (TGU)
Tureckie wstawanie z odważnikiem kettlebell może okazać się świetnym narzędziem do pracy nad stabilnością i mobilnością barków. Więcej piszę o nim w tekście TGU jako wielopoziomowe narzędzie pracy dla trenerów.
Jak widzicie w powyższych ćwiczeniach, najważniejsze w pracy nad poprawą mobilności i stabilności we wzorcach dla obręczy barkowej będzie praca nad odcinkiem piersiowym kręgosłupa, wzmacnianie stożka rotatorów i mięśnia zębatego przedniego. Rozciąganie statyczne też poprawia zakres ruchu, ale trening siłowy w pełnym zakresie daje w badaniach podobny przyrost zakresu (Afonso i wsp. 2021), a przy okazji siłę i kontrolę w tym nowym zakresie. Dlatego polegając jedynie na statycznym rozciąganiu, szybciej zderzysz się ze ścianą w progresie. Praca nad mobilnością to długotrwały proces. Pomimo że już po 1 sesji treningowej będziesz odczuwać poprawę, to w dużej mierze efekt chwilowy. Z badań nad kilkutygodniowym rozciąganiem wynika, że przyrost zakresu w tym czasie to głównie większa tolerancja na rozciąganie, a nie przebudowa mięśni i ścięgien (Freitas i wsp. 2018). Na trwałe zmiany pracuje się miesiącami. Nie ma tutaj dróg na skróty, nie ma cudownych ćwiczeń leczących w 5 minut. Z tej przyczyny warto dodawać powyższe techniki do swojej rozgrzewki, tak aby, nie tracąc cennego czasu treningowego, móc cieszyć się sportem przez długie lata.
Źródła
- Ludewig PM i wsp., Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation, J Bone Joint Surg Am 2009 (DOI: 10.2106/JBJS.G.01483)
- Hickey D i wsp., Scapular dyskinesis increases the risk of future shoulder pain by 43% in asymptomatic athletes: a systematic review and meta-analysis, Br J Sports Med 2018 (DOI: 10.1136/bjsports-2017-097559)
- Wright AA i wsp., Diagnostic accuracy of scapular physical examination tests for shoulder disorders: a systematic review, Br J Sports Med 2013 (DOI: 10.1136/bjsports-2012-091573)
- Reinold MM, Escamilla RF, Wilk KE, Current concepts in the scientific and clinical rationale behind exercises for glenohumeral and scapulothoracic musculature, J Orthop Sports Phys Ther 2009 (DOI: 10.2519/jospt.2009.2835)
- Afonso J i wsp., Strength Training versus Stretching for Improving Range of Motion: A Systematic Review and Meta-Analysis, Healthcare (Basel) 2021 (DOI: 10.3390/healthcare9040427)
- Freitas SR i wsp., Can chronic stretching change the muscle-tendon mechanical properties? A review, Scand J Med Sci Sports 2018 (DOI: 10.1111/sms.12957)