„If breathing is not normalised, no other movement can be.”
„Jeśli oddychanie nie jest unormowane, żaden wzorzec ruchowy nie może być unormowany.” (słowa przypisywane Karelowi Lewitowi)
Oddychanie jest czynnością, którą wykonujemy od ok. 17 do 23 tysięcy razy dziennie. Zdecydowanie możemy powiedzieć, że jest to najczęściej wykonywana aktywność w ciągu dnia. To właśnie z tego powodu wzorzec oddechowy warto sprawdzić na etapie reedukowania stabilizacji centralnej i obwodowej. Zgaduję, że dotychczas nikt z Was nie zastanawiał się, w jaki sposób oddycha i czy jest to oddychanie przeponowe. Błąd. W pracy z pacjentami i klientami jest to podstawowy wzorzec, od którego zaczynamy pracę nad właściwą rehabilitacją.
Niestety, wciąż to podejście do treningu i rehabilitacji spotyka się z niezrozumieniem – klienci bywają oburzeni, że na problemy z barkiem kazano im oddychać na kozetce. W dużej mierze wynika to ze wszechobecnego konsumpcjonizmu – chcemy rozwiązań na tu i teraz. Jednego ćwiczenia na wszystko lub (nawet lepiej) gdyby tak nie trzeba było ćwiczyć, tylko jakiś masaż czy coś… 🙂 Niestety, podejście, którego oczekuje klient, nie jest podejściem holistycznym. Rozwiązujemy skutek, ale nie przyczynę. Czasem, aby wpłynąć na stabilizację ciała, musimy zacząć od tak fundamentalnej sprawy jak właśnie oddech.
„Ale ja nie mam czasu! Praca, rodzina, dom… Proszę mi dać coś na teraz, rozluźnić, pomasować, a poćwiczymy kiedyś…”. Cóż, prawda jest taka, że jeśli nie znajdziemy czasu na rehabilitację dziś, odwlekanie tego w czasie sprawi co najwyżej, że będziemy musieli znaleźć go na dużo trudniejszą i dłuższą rekonwalescencję w czasie późniejszym. Zazwyczaj sugeruję swoim klientom, żeby szczerze odpowiedzieli sobie na pytanie – ile trwało, zanim doprowadzili się do tego stanu? Jak dawno pojawiły się bóle pleców/barków, początkowo zagłuszane tabletkami przeciwbólowymi, jednak z czasem na tyle nieznośne, aby odwiedzić fizjoterapeutę? To nie jest żaden wzór na długość terapii, raczej punkt odniesienia: skoro problem narastał latami, nie zniknie po jednej wizycie. Daj sobie czas, choćby część tego, przez który zaniedbywałeś podstawowy znak ostrzegawczy, jakim jest ból, i poświęć go na rehabilitację. I tak – będzie tu czas na naukę prawidłowego oddychania.
W 2012 roku dr Kolář z zespołem opublikował badanie, w którym porównał pracę przepony u osób z przewlekłym bólem pleców i u osób bez objawów bólowych w tym rejonie. Co ciekawe, u osób z dolegliwościami przepona podczas obciążania kończyn poruszała się w mniejszym zakresie i miała wyższe położenie niż w grupie kontrolnej. Badanie było jednak przekrojowe i objęło niewielką grupę (18 pacjentów i 29 osób zdrowych), więc nie mówi nam, co było pierwsze – ból czy zmieniona praca przepony. Wiemy natomiast, że ruch przepony w czasie wdechu i wydechu współtworzy to, co nazywamy stabilizacją centralną. Dlatego u wielu osób oddech jest dobrym punktem wyjścia w pracy nad centrum.
Teraz zapewne pojawia się pytanie – co rozumiemy przez „źle oddychasz”? Przecież żyję, więc chyba robię to dobrze! – Niekoniecznie. Kiedy umieścisz jedną rękę na klatce piersiowej, a drugą na brzuchu i zaczniesz oddychać, powinieneś zaobserwować, że ręka na brzuchu unosi się w czasie WDECHU. To właśnie wtedy brzuch rozszerza się, a przepona obniża, zwiększając ciśnienie w obrębie twojej jamy brzusznej (IAP – intra-abdominal pressure). To właśnie to ciśnienie jest jednym z mechanizmów, które usztywniają tułów przy obciążeniu, i dlatego tak bardzo nas interesuje.
Ciśnienie w obrębie jamy brzusznej powinno być tworzone równomiernie i w takim samym stopniu kierowane w kierunku przednim, co bocznym i tylnym. Czasem spotykam się z niezrozumieniem tematu oddechu przeponowego i kierowaniem go jedynie w przednią ścianę jamy brzusznej z pominięciem dolnych bocznych żeber, pachwin czy tylnej ściany jamy brzusznej. Na etapie pracy z pacjentami i klientami taki brakujący element potrafi czasem zupełnie zmienić ich funkcjonowanie. Ponadto warto zwrócić uwagę na występujące asymetrie w czasie wdechu (przykładowo, czy oddech nie jest kierowany mocniej po lewej niż po prawej stronie?).
Jeśli nie potrafisz oddychać torem przeponowym, w większości wypadków używasz mięśni klatki piersiowej i szyi, aby unieść klatkę piersiową. Takie oddychanie często idzie w parze z napięciem w okolicy szyi i karku (choć czy jest jego przyczyną, badania jednoznacznie nie przesądzają) i utrudnia tworzenie dobrego IAP, mającego wpływ na stabilizację całego naszego ciała.
Czy ciśnienie jest mi potrzebne do życia codziennego?
Tak. Tworzenie optymalnego ciśnienia w jamie brzusznej będzie wpływało na wszystkie czynności życia codziennego. Niemniej jednak tworzone ciśnienie musi być adekwatne do obciążenia, które na siebie przyjmujesz. Będzie ono dużo niższe dla aktywności dnia codziennego typu wstawanie, siadanie, sprzątanie, poruszanie się, a znacznie większe np. dla podnoszenia ciężarów. Mechanizm działania jest jednak ten sam.
„Oddech zza tarczy” jest silnie zakorzeniony w koncepcji pracy StrongFirst (to szkoła treningowa, nie wynik badań naukowych). Jest to sposób oddechu na utrzymanym ciśnieniu w jamie brzusznej. Charakterystyczny dźwięk syczenia nieraz wywołuje uśmiech na ustach i żartobliwe komentarze. Z moich obserwacji na prowadzonych przeze mnie kursach i obserwowanych sportowcach to właśnie oddech bywa brakującym ogniwem dla osób trenujących siłowo. Wdech wybierany jest nieumiejętnie, a tworzone ciśnienie zbyt niskie, aby w pełni przeciwdziałać obciążeniom zewnętrznym. Taki niestabilny system funkcjonuje w kompensacjach, które wpływają nie tylko na nasze centrum, ale także na stawy obwodowe. Jeśli nie umiemy oddychać poprawnie w pozycjach statycznych, niskich, tworząc dobry, wydajny cylinder, wyższe pozycje i obciążenia, tj. przysiad ze sztangą, będą znacznie wzmagały istniejące kompensacje. Ponadto, jeśli nieprawidłowy wzorzec oddechowy współistnieje z przodopochyleniem miednicy, w koncepcji DNS nazywa się to syndromem „otwartych nożyc”: dolne żebra są uniesione i rozchylone ku przodowi, a miednica pochylona do przodu, więc przepona i dno miednicy nie leżą naprzeciw siebie, tylko rozchodzą się jak ostrza otwartych nożyc. W tym wypadku także nie jesteśmy w stanie tworzyć optymalnego cylindra, który stworzy równomierne ciśnienie w obrębie naszej jamy brzusznej.
Co było pierwsze – przodopochylenie miednicy czy nieprawidłowy oddech? Tego nie wiem, ale pewne jest, że w niektórych wypadkach bez wpływu na struktury miękkie w obrębie miednicy także nie będziemy w stanie wyegzekwować dobrego oddechu, idąc za tym IAP, a dalej stabilizacji. Podobnie w sytuacji odwrotnej: nawet jeśli wpłyniemy na zaistniałą wadę postawy, ale nie reedukujemy wzorca oddechowego, nie będziemy w stanie wyegzekwować poprawnej stabilizacji. To dlatego tak ważne jest holistyczne podejście i rozwiązania na całym obwodzie, a nie jedynie w obszarze bólowym. Rehabilitacja zaczyna się od centrum.
Koncepcja stabilizacji i poprawy tworzenia ciśnienia śródbrzusznego wywodzi się m.in. z Praskiej Szkoły i metody Dynamic Neuromuscular Stabilization (DNS). DNS opiera się na ontogenezie, czyli rozwoju człowieka, i wykorzystuje schematy nerwowo-mięśniowej kontroli wzorca ruchowego i posturalnego oraz dynamicznej stabilizacji tułowia wraz ze stereotypem oddechowym w warunkach statycznych i dynamicznych. Jeśli oddech w podstawowych ćwiczeniach i pozycjach rozwojowych jest poprawny, przechodzi się do obciążenia wzorca poprzez opory zewnętrzne oraz pracę dynamiczną. Ponadto na podstawie obserwacji rozwoju niemowląt dr Kolář wyróżnił wzorce ipsilateralne i kontralateralne, czyli te wykorzystujące obciążenia kończyn po jednej stronie ciała oraz po przeciwległych stronach, wykorzystywane w każdej aktywności sportowej.
Jeśli zaczniecie obserwować czołowych sportowców z wielu dziedzin sportu, zobaczycie, że pomimo dynamicznych ruchów ich cylinder zostaje zachowany we wszystkich sportowych czynnościach, a kończyny spełniają szereg wymagań, jakie zakłada obciążenie we wzorcach ipsi- bądź kontralateralnych. Techniki sportowców na najwyższym poziomie zakładają jak najlepszą ekonomię ruchu w jak najbardziej efektywnym wzorcu ruchowym i do tego dążymy, realizując koncepcję DNS ze sportowcami.
Wprowadzając pracę w różnych pozycjach rozwojowych, chcemy wpłynąć na funkcjonowanie zawodnika poprzez zmianę informacji zapisanej niejako na naszym „dysku twardym”, czyli w układzie nerwowym. Nie pracujemy bowiem tylko nad daną grupą mięśniową, np. wzmacnianiem stożka rotatorów, ale nad całym szeregiem zachowań we wzorcach ruchowych, głęboko zakorzenionych w naszym układzie nerwowym, bo tworzonych w czasie rozwoju. One także wzmacniają stożek rotatorów, ale jednocześnie przekładają się na coś, co zostanie odtworzone później na boisku. To jest właśnie praca funkcjonalna, a niekoniecznie przysiady w staniu na bosu 🙂
Uczciwie trzeba dodać, że to, co opisuję, to podejście jednej szkoły (DNS i Praska Szkoła, a w treningu siłowym StrongFirst). Badania nad ćwiczeniami oddechowymi w bólu krzyża są obiecujące, ale nieliczne i małe (Anderson i Bliven 2017), a przegląd Cochrane (Saragiotto i wsp. 2016) pokazuje, że żadna jedna forma ćwiczeń „stabilizacyjnych” nie wygrywa z innymi. Przy bólu zacznij od diagnostyki, a trening oddechu niech będzie uzupełnieniem, nie zamiennikiem terapii.
Mam nadzieję, że rozumiecie już, dlaczego u wielu osób poprawa wzorca oddechowego jest dobrym punktem wyjścia w pracy nad stabilizacją. Temat jest na tyle obszerny, że z pewnością jeszcze niejednokrotnie wrócę do tematyki dynamicznej stabilizacji oraz poprawy wzorca oddechowego. Tymczasem zostawiam Was z tą wiedzą i zachęcam do pracy: no to wdech… wydech… 🙂
Źródła
- Kolář P i wsp., Postural function of the diaphragm in persons with and without chronic low back pain, J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(4) (DOI 10.2519/jospt.2012.3830)
- Anderson BE, Bliven KCH, The Use of Breathing Exercises in the Treatment of Chronic, Nonspecific Low Back Pain, J Sport Rehabil 2017 (DOI 10.1123/jsr.2015-0199)
- Saragiotto BT i wsp., Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain, Cochrane Database Syst Rev 2016 (DOI 10.1002/14651858.CD012004)