Większość szanujących się trenerów zdaje sobie sprawę, jak ważna jest odpowiednia stabilność czy mobilność, oraz rozumie współzależność tych cech. Zastanawialiście się natomiast, dlaczego tracimy te funkcje – choćby mobilność stawu skokowego? Co może być przyczyną naszych powstających patologii stawowych? Z mojego doświadczenia większość problemów w tej sferze spowodowana jest brakiem odpowiedniej równowagi strukturalnej w naszym ciele. Parę lat temu w czasie obrony magisterskiej zwróciłam uwagę na znaczenie centrum ciała dla stawów obwodowych, co spotkało się ze sprzeciwem lekarskiej części komisji. Usłyszałam wtedy, że w procesie rehabilitacji stawu kolanowego kompleks lędźwiowo-miedniczny nie ma żadnego znaczenia. Obroniłam się na 5, a dziś badania idą w tę samą stronę: w bólu rzepkowo-udowym ćwiczenia dla mięśni biodra (zwłaszcza w połączeniu z pracą nad czworogłowym) zmniejszają ból i poprawiają funkcję (Lack i wsp. 2015). Samo lokalne spojrzenie na problemy układu ruchu często nie wystarcza.
Osłabiony core oraz nieprawidłowa współpraca mięśni stabilizujących mogą prowadzić do piętrzących się kompensacji stawowych – tak przynajmniej zakładają modele, o których za chwilę. Trzeba jednak uczciwie dodać, że sama koncepcja „stabilności centralnej” jako klucza do wszystkiego ma dziś sporo krytyków (Lederman 2010).
Jedną z koncepcji stawowych wyjaśniających zależności, o których wspominam, jest „joint-by-joint” Michaela Boyle’a. Prosty schemat, który zakłada, że przy zachowaniu fizjologii niektóre stawy mają tendencję do większej stabilności, inne do mobilności. Odstępstwa od tej reguły mogą skutkować kompensacjami stawowymi i zmianami głównej funkcji tego stawu. To model dydaktyczny, który dobrze porządkuje myślenie, a nie teoria potwierdzona badaniami.
JOINT BY JOINT:
- staw skokowy – mobilność
- staw kolanowy – stabilność
- staw biodrowy – mobilność
- odc. lędźwiowy – stabilność
- odc. piersiowy – mobilność
- staw „łopatkowo-żebrowy” – stabilność
- staw ramienny – mobilność
Według założeń Boyle’a przykładowo wymogiem dla stawu skokowego w fizjologicznym układzie będzie mobilność przy zachowanej stabilności tego stawu, a dla stawu kolanowego będzie to stabilność przy zachowanej jego mobilności. Brzmi skomplikowanie? Najłatwiej zrozumieć to na przykładzie stawu biodrowego, który powinna cechować mobilność. Kiedy cecha ta jest zaburzona (zmniejsza się zakres stawowy), pojawiają się ruchy kompensacyjne w odcinku lędźwiowym, który powinna cechować stabilność. W tym samym schemacie może dojść do kolejnych kompensacji stawowych. Podana koncepcja pokazuje w prosty sposób, w jaki sposób poszczególne stawy obwodowe wpływają na siebie nawzajem.
Kolejnym przykładem jest założenie Thomasa W. Myersa na temat łańcuchów mięśniowo-powięziowych, które porównuje on do szyn, peronów i pociągów. Badania sekcyjne potwierdzają ciągłość tkanki łącznej dla części tych „taśm” (najmocniej dla taśmy powierzchownej tylnej oraz taśm czynnościowych tylnej i przedniej), dla innych dowody są słabe albo ich brak (Wilke i wsp. 2016). Napięcie może przenosić się na sąsiednie struktury i to właśnie ta cecha sprawia, że powięź odgrywa ważną rolę dla wzorca ruchu oraz reakcji na zwiększony nacisk mechaniczny. To, że napięcie z jednego miejsca rozchodzi się po całym ciele, pozostaje jednak hipotezą. Całe nasze ciało to jedność. Zarówno w przypadku fizjologicznych ruchów, jak chód czy bieganie, jak i patologicznych. Nieprawidłowość jednego narządu może mieć wpływ na inne stawy i mięśnie.
Najnowsze teorie mechanizmów kompensacyjnych wskazują bardziej na układ nerwowy i to, jak ważną rolę odgrywa on w naszym ciele. Ośrodkowy układ nerwowy steruje bowiem narządami wewnętrznymi oraz wydaje polecenia na podstawie informacji z receptorów naszego ciała, które znajdują się wszędzie (m.in. skóra, powięzie, mięśnie, okostna, naczynia krwionośne, nerwy). Jeśli w organizmie dochodzi do zakłóceń, informacja zostaje przekształcona i powstają błędy w informacji zwrotnej wysyłanej przez mózg. Uciążliwy stres, przeciążenia stawowe czy urazy tkanek miękkich mogą być przyczyną powstających kompensacji. W terapii manualnej wymienia się też blizny (również pooperacyjne), ale to na razie hipoteza z bardzo słabymi danymi. Takie mechanizmy mogą prowadzić do objawów w paradoksalnie odległych miejscach ciała, których pacjenci często nie są w stanie sami powiązać, np. ograniczona ruchomość w stawie skokowym może mieć związek z problemami w tak odległej strukturze jak staw barkowy. Przykład: zawodnik tenisa, który po urazie skrętnym stawu skokowego utracił częściowo jego mobilność, przez co w trakcie treningów nie był w stanie generować tak dobrej mocy do uderzenia z biodra, a więc kompensował ruch większą ruchomością stawu barkowego, co doprowadziło do przeciążenia i kontuzji. Koncepcja łańcucha kinetycznego ma sens w sportach rzutowych i uderzeniowych, ale taki pojedynczy przykład to ilustracja, a nie udowodniony mechanizm.
Dlaczego o tym czytacie, skoro miało być o stawie skokowym? Podałam Wam jedynie 3 rodzaje założeń, pod które sama podciągam wiele problemów moich pacjentów. Dziedzina mobility została zubożona do kilku podstawowych technik oraz pracy nad powięzią. Na moje szczęście (bo dzięki temu mam pracę), a Wasze nieszczęście (bo co jakiś czas musicie mnie odwiedzać), praca nad kompensacjami to żmudny proces poszukiwania słabych ogniw. Ponadto praca nad poprawą wzorca powinna być utrwalona wykonywaniem tegoż wzorca, czyli reedukacją danego ruchu w układzie nerwowym. Specyfika przyczyn kompensacji potrafi być bardzo różna – czasem mają one podłoże mięśniowe, czasem stawowe, czasem psychologiczne. Najważniejszą zasadą pracy z klientem czy pacjentem jest kompleksowe podejście i poszukiwanie problemów. Dlatego kiedy mówię o stawie skokowym, często zwracam uwagę na centrum i to, jak ważne jest w procesie usprawniania tego stawu. Ważne, aby zrozumieć, że te pozornie odległe obszary ciała mają na siebie wpływ. Wiele problemów w obrębie stawu skokowego zaczyna się tak naprawdę w obszarze kompleksu biodrowo-lędźwiowego na zasadzie powiązań, o których wspomniałam wcześniej. Nie można więc pracować jedynie nad stawem skokowym bez pracy nad biodrem, wzmacniania core czy choćby pracy nad przeponą i późniejszego utrwalania nowej informacji w OUN. Dla dobra artykułu przedstawię Wam jednak kilka technik, które są dla mnie jednymi z lepszych poznanych na rynku.
ANATOMIA STAWU SKOKOWEGO
Anatomia stawu skokowego na pierwszy rzut oka wydaje się bardzo skomplikowana. Mnóstwo połączeń stawowych i kości. Nie jest to jednak takie trudne. Kości stopy dzielimy na:
- kości stępu
- kości śródstopia
- kości palców.
Do kości stępu zaliczamy kość skokową, piętową i łódkowatą, 3 kości klinowate i kość sześcienną.
Staw skokowo-goleniowy, popularnie nazywany stawem skokowym, tworzony jest przez koniec dalszy piszczeli i strzałki oraz bloczek kości skokowej. Kość skokowa łączy się od przodu z kością łódkowatą, a od dołu z kością piętową. Te dwa połączenia nazywamy stawem skokowym dolnym. Łatwo zlokalizować kość łódkowatą, bowiem na przyśrodkowej stronie stopy, od góry, znajduje się wyczuwalne przez skórę uwypuklenie zwane guzowatością. Kość piętowa łączy się z kością sześcienną, a łódkowata z trzema klinowatymi (przyśrodkową, pośrednią i boczną). W przypadku połączenia piętowo-sześciennego i skokowo-łódkowego mówimy o stawie poprzecznym stępu. W dalszej kolejności wyróżniamy kości śródstopia i palców.
W stawie skokowo-goleniowym zachodzą ruchy zginania podeszwowego i grzbietowego. Odwracanie (inwersja) i nawracanie (ewersja) stopy to ruchy, które odbywają się łącznie w stawie skokowym dolnym i stawie poprzecznym stępu.
MOBILNOŚĆ STAWU SKOKOWEGO – TECHNIKI MOBILIZACYJNE
Uwielbiam wplatać elementy mobilizacyjne w swoją rozgrzewkę. Zazwyczaj wykorzystuję tu elementy stretchingu dynamicznego i naprzemienną pracę w kilku płaszczyznach. Ponieważ największa mobilność tego stawu potrzebna jest do wykonania głębokiego przysiadu, to właśnie przed tym treningiem sięgam do arsenału technik opisanych poniżej, skupiając się głównie na polepszeniu zgięcia grzbietowego stopy. Jeśli kostka boli albo jest świeżo po skręceniu, najpierw diagnostyka – te techniki uzupełniają pracę z fizjoterapeutą, a nie ją zastępują.
Przed wykonaniem pracy mobilizacyjnej warto sprawdzić ruchomość stawu skokowego w obu kończynach. Najprostszy i dobrze zbadany sposób to test kolano–ściana (ang. knee-to-wall, weight-bearing lunge test): stajesz przodem do ściany w wykroku, dotykasz kolanem ściany przy pięcie przyklejonej do podłogi i odsuwasz stopę tak daleko, jak się da. Mierzysz odległość palucha od ściany i porównujesz obie strony. Taki pomiar jest bardzo powtarzalny, także między różnymi osobami mierzącymi (Bennell i wsp. 1998). Możesz też porównać zgięcie grzbietowe w obu kończynach w leżeniu tyłem lub siadzie płaskim albo oprzeć się na subiektywnym odczuciu we wzorcu, do którego mobilność będzie nam potrzebna, np. głęboki przysiad lub wspomniany wyżej wypad przedni.
Pracę nad zakresem ruchu w stawie skokowym warto rozpocząć od rozluźnienia rozcięgna podeszwowego. Rozcięgno podeszwowe odgrywa bardzo ważną rolę dla wszystkich czynności stopy. Unosi ono łuk podłużny oraz wywołuje supinację tyłostopia. Nadmierne napięcie łydki i rozcięgna ogranicza zgięcie grzbietowe, a osłabienie tego mechanizmu sprzyja obniżeniu łuku. Samo nadmierne napięcie łydki będzie zresztą skutkowało napięciem rozcięgna. To dlatego pracę nad stawem skokowym zaczynamy od podeszwy. Technikę rozluźniającą można wykonać manualnie poprzez masaż kciukiem lub kłykciem.
Inną opcją jest zastosowanie piłeczki do golfa w celu rozpracowania wymienionego powyżej obszaru.
Przy tak zastosowanej technice może okazać się, że mobilność stopy wyraźnie się zmieni dzięki samemu rozluźnieniu rozcięgna. Pamiętaj jednak, że to efekt doraźny i krótkotrwały (Cheatham i wsp. 2015). Trwałą zmianę zakresu daje regularna praca siłowa w pełnym zakresie ruchu (Afonso i wsp. 2021), dlatego rozluźnianie traktuj jako wstęp, a nie całą robotę.
Można powiedzieć, że krótkie mięśnie stopy wraz z mięśniami podudzia są czynnym budulcem łuku stopy, a samo rozcięgno podeszwowe jego biernym stabilizatorem (McKeon i wsp. 2015). Dlatego poza rozluźnianiem warto byłoby wprowadzić ćwiczenia aktywizujące krótkie mięśnie stopy. Moja propozycja to ćwiczenie, które sama wykonuję – aktywne unoszenie palucha i palców: stopa płasko na podłodze, unosisz sam paluch, pozostałe palce zostają na ziemi, a potem odwrotnie – paluch zostaje, unosisz pozostałe palce.
- KOŁYSKA
Technika stretchingu dynamicznego pozwalająca na zastosowanie w rozgrzewce i poprawiająca elastyczność grupy kulszowo-goleniowej. W pozycji wykroku ręce znajdują się na wysokości stopy. Wykonujemy naprzemienne wyjścia na palce i na piętę wraz z wyprostem w stawie kolanowym tak, aby nie oderwać rąk od ziemi.
- PIES Z GŁOWĄ W DÓŁ I W GÓRĘ
Propozycja zaczerpnięta z jogi, gdzie biodra pozostają w powietrzu, barki daleko od uszu.
- WSPIĘCIA NA PALCE
Naprzemienne wspięcia na palce w staniu jednonóż, których zadaniem jest pobudzenie i aktywizacja stopy.
- ROZCIĄGANIE PRZEDNIEJ CZ. TOREBKI STAWOWEJ
W pozycji stojącej, najlepiej bez obuwia, staramy się wybrać jak najwięcej zgięcia podeszwowego, aż do momentu odczucia niewielkiego ciągnięcia w przedniej części stawu skokowego. Po wykonaniu kilkunastu powtórzeń wprowadzamy krążenia stawu skokowego tak, aby przodostopie cały czas miało kontakt z podłożem. Idealnie byłoby wykonywać technikę z pomocą partnera, który ustabilizuje przednią część stopy.
- MOBILIZACJA Z WYKORZYSTANIEM OBCIĄŻENIA
Jedna z pasywnych technik mobilizacyjnych, którą osobiście odczuwam najlepiej. W półklęku (jedno kolano na ziemi, druga stopa płasko z przodu) kładziemy ciężar na dalszej części uda przedniej nogi, tuż nad kolanem, i przez około 30 sekund pogłębiamy pozycję zgięcia stawu skokowego. Walczysz o jak największe wyjście kolana przed palce przy zachowanym pełnym kontakcie stopy z podłożem.
- POPRAWA ZGIĘCIA GRZBIETOWEGO POPRZEZ PRACĘ Z GUMĄ
Gumę umieść jak najbliżej stawu skokowego. Wykonuj kontrolowane przysiady. Możesz zastosować także elewację pod palcami w celu zintensyfikowania efektu mobilizacji. Tłumaczenie, że guma „przesuwa” kość skokową, nie ma mocnego potwierdzenia w badaniach, a efekt takich mobilizacji jest raczej krótkotrwały – traktuj to jako część rozgrzewki. Podobnie krótko działa obwiązywanie stawu taśmą Voodoo floss.
- WZMACNIANIE M. PISZCZELOWEGO PRZEDNIEGO
Podobnie jak w przypadku obręczy barkowej uważam, że najlepsze efekty w pracy nad mobilnością przynosi wzmacnianie partii mięśniowych wykonujących dany ruch. W przypadku zgięcia grzbietowego będzie to mięsień piszczelowy przedni. Zakres najczęściej ogranicza łydka i tylna część torebki, a nie słaby piszczelowy, ale siła w końcowym zakresie pomaga ten zakres wykorzystać, dlatego jego wzmacnianie może pomóc. Wykonuję 2 serie po 15–20 powtórzeń.
- FRONT FOOT ELEVATED SPLIT SQUAT
Największym błędem tego ćwiczenia jest BRAK wykonywania go w pełnym zakresie ruchu. Przy zachowaniu tempa (przykładowo 3-2-1-1) może okazać się, że jest to najlepsze ćwiczenie polepszające aktywny zakres ruchu przed przysiadem. Osobiście wykonuję 2 serie ćwiczenia po 6–10 powtórzeń na nogę przed każdym treningiem na nogi.
- ECCENTRIC CALF DROP
Kolejne ćwiczenie aktywnie wpływające na poprawę zakresu ruchu. Po energicznym wspięciu na palce wykonuje się wolną pracę ekscentryczną poniżej poziomu stepu. Wytrzymaj chwilę w dolnej pozycji, a następnie znów wykonaj energiczne wspięcie na palce. Do zrobienia 2 serie po 10–12 powtórzeń. Podobny trening ekscentryczny łydki od lat stosuje się też przy tendinopatii ścięgna Achillesa (Alfredson i wsp. 1998).
Źródła
- Lack S i wsp., Proximal muscle rehabilitation is effective for patellofemoral pain: a systematic review with meta-analysis, Br J Sports Med 2015 (DOI: 10.1136/bjsports-2015-094723)
- Lederman E, The myth of core stability, J Bodyw Mov Ther 2010 (DOI: 10.1016/j.jbmt.2009.08.001)
- Wilke J i wsp., What Is Evidence-Based About Myofascial Chains: A Systematic Review, Arch Phys Med Rehabil 2016 (DOI: 10.1016/j.apmr.2015.07.023)
- Bennell KL i wsp., Intra-rater and inter-rater reliability of a weight-bearing lunge measure of ankle dorsiflexion, Aust J Physiother 1998 (PMID: 11676731)
- Cheatham SW i wsp., The effects of self-myofascial release using a foam roll or roller massager on joint range of motion, muscle recovery, and performance: a systematic review, Int J Sports Phys Ther 2015 (PMID: 26618062)
- Afonso J i wsp., Strength Training versus Stretching for Improving Range of Motion: A Systematic Review and Meta-Analysis, Healthcare (Basel) 2021 (DOI: 10.3390/healthcare9040427)
- McKeon PO i wsp., The foot core system: a new paradigm for understanding intrinsic foot muscle function, Br J Sports Med 2015 (DOI: 10.1136/bjsports-2013-092690)
- Alfredson H i wsp., Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis, Am J Sports Med 1998 (PMID: 9617396)