W roku 2013 Rory McKernan, reprezentujący firmę CrossFit, zamieścił na portalu YouTube film, w którym w trakcie zawodów zadaje zawodniczkom i kobietom znajdującym się na widowni pytanie na temat popuszczania moczu w czasie treningu. Ku zaskoczeniu, mniej więcej co trzecia sportsmenka z uśmiechem, bez zażenowania twierdząco odpowiada na zadane pytanie. O ile filmik robi robotę pod względem ujawniania problemu i odpuszczenia sobie wstydu, jaki temu towarzyszy, pojawiająca się pani ginekolog z widowni wypowiada się: Popuszczanie moczu w czasie treningu jest OK, zdarza się także mnie samej. Czy nietrzymanie moczu u sportowców faktycznie jest OK?
Temat, który jeszcze do niedawna okryty był zasłoną milczenia, dzisiaj coraz śmielej wypływa w mediach i kampaniach społecznych. I słusznie, bo nietrzymanie moczu to nie margines: według przeglądów badań populacyjnych dotyczy od ok. 25 do 45% dorosłych kobiet, zależnie od tego, jak się je definiuje (Milsom i Gyhagen 2019). Jeśli zdarza ci się nieświadomie gubić mocz bez uczucia parcia na pęcherz, może to oznaczać, że również należysz do tej grupy.
Ze względu na etiopatogenezę wyróżnia się:
- wysiłkowe nietrzymanie moczu
- naglące nietrzymanie moczu
- mieszane nietrzymanie moczu (Lembrych 1996, Sajdak 1998, Spodaryk 2002)
Dla nas najważniejsze będzie to najczęściej rozpoznawalne – wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM). Mięśnie dna miednicy nie są w stanie przeciwdziałać wytworzonemu ciśnieniu śródbrzusznemu i dochodzi do wycieku moczu. Zależnie od momentu występowania WNM mówimy o 3 stopniach:
I stopień – wypływ podczas kichania, śmiechu, kaszlu, ciężkiej pracy fizycznej
II stopień – podczas chodzenia, wchodzenia po schodach, noszenia ciężkich przedmiotów, lekkiej pracy fizycznej
III stopień – w czasie spoczynku (Gitsch i Janisch 1991)
Jak więc widać, objawy WNM można zauważyć w czasie aktywności fizycznej (skoki na skakance, wskoki na skrzynię, bieganie, podnoszenie ciężarów), jak również w czasie codziennych czynności, takich jak kichanie, kaszel, wejście po schodach. O problemie jest głośno, ponieważ w przeprowadzanych badaniach wiele aktywnych fizycznie kobiet przyznaje się do problemów z inkontynencją. Rozłóżmy problem na czynniki pierwsze.
Anatomia
Miednicę kostną tworzą dwie kości miedniczne, kość krzyżowa i guziczna. Kości miedniczne łączą się z przodu chrząstkozrostem, tworząc spojenie łonowe, a z tyłu z kością krzyżową, tworząc stawy krzyżowo-biodrowe. Sama kość miedniczna składa się z kości biodrowej, kulszowej i łonowej – zrośniętych i połączonych w panewkę stawu biodrowego.
Każdy z Was słyszał już niejednokrotnie o mięśniach Kegla. Jest to raczej nazwa potoczna, której nie odszukacie w atlasach anatomii, wskazująca ogólnie na mięśnie dna miednicy zlokalizowane pomiędzy kością łonową a guziczną.
Grupę tych mięśni dzielimy na:
- przeponę miednicy utworzoną przez: parzysty m. dźwigacz odbytu, stanowiący większą, przednią część przepony miednicy, parzysty m. guziczny, tworzący część tylną, oraz górną i dolną powięź przepony miednicy
- przeponę moczowo-płciową utworzoną przez: mięsień poprzeczny głęboki krocza, zwieracz cewki moczowej, górną i dolną powięź przepony moczowo-płciowej (w nowszych opisach anatomicznych mówi się tu raczej o błonie krocza)
- mięśnie powierzchowne krocza, m.in. mięsień zwieracz zewnętrzny odbytu połączony z mięśniem dźwigaczem odbytu
Możemy wyróżnić tutaj jeszcze mięsień zasłaniacz wewnętrzny i mięsień gruszkowaty, posiadające swoje przyczepy początkowe na miednicy, a końcowe na kości udowej.
W warunkach prawidłowych ciężar narządów trzewnych spoczywa w znacznej części na dnie miednicy. Dno miednicy zbudowane z powięzi, więzadeł i mięśni tworzy swoisty hamak dla pęcherza i macicy. Ciężar trzewi działający na dno miednicy zmniejsza się dzięki ciśnieniu podprzeponowemu ujemnemu w czasie wydechu, a wzrasta, gdy zmniejsza się napięcie płucne i napięcie powłok brzusznych (Bochenek 1969). Dla nas oznacza to tyle, że w reedukacji mięśni dna miednicy konieczna jest praca nad odzyskaniem prawidłowego toru oddechowego oraz pracy przepony. Cały ten system polega na połączeniu powięzi z przeponą oraz mięśniem poprzecznym brzucha.
Mięśnie położone najbardziej wewnętrznie to dźwigacz odbytu (m. levator ani) i mięsień guziczny (m. coccygeus). Dźwigacz bierze udział w zwieraniu odbytu i pochwy. Ze względu na swoją skośną budowę jest w stanie wytrzymywać zwiększone obciążenia. Wspomaga więc podtrzymywanie narządów i stabilizuje miednicę wraz z tułowiem. Mięsień guziczny dodatkowo wzmacnia dno miednicy.
Słabość tych dwóch mięśni może wynikać z kilku przyczyn:
- okres klimakterium i senium
- ciężka praca fizyczna
- liczne porody
- niewłaściwe postępowanie w czasie połogu
- pooperacyjna, poporodowa niedomoga zwieracza cewki moczowej
- stresy, czynniki neurogenne
- otyłość, żylaki, nadciśnienie
- przewlekły kaszel, astma
- przewlekłe zaparcia
- choroby wyniszczające
- predyspozycje genetyczne (Lembrych 1996)
Mięśnie dna miednicy zbudowane są w ok. 70% z włókien wolnokurczliwych (ST), a w 30% z szybkokurczliwych (FT) (Gilpin i wsp. 1989). Ponieważ włókna wolnokurczliwe są odporne na zmęczenie, ale wolniej się kurczą i gorzej rozluźniają, mogą spełniać funkcję podtrzymującą narządy. Natomiast włókna szybkokurczliwe mają za zadanie szybko reagować na bodźce, ale za to szybko ulegają zmęczeniu. Z wiekiem spada masa i unerwienie mięśni dna miednicy, co może sprzyjać epizodom WNM.
Co więc z kobietami, które są bardzo młode, nigdy nie rodziły, a już obserwują u siebie pierwsze objawy WNM? Na szkoleniach czy wykładach, które prowadzę, często wspominam o tzw. timingu mięśniowym. Myśląc stabilizacja i mocny core, mamy w głowie kaloryfer i umięśnioną sylwetkę. Nic bardziej mylnego. Wielokrotnie spotykałam się z osobami z „sześciopakiem” i zupełnie nieaktywnym mięśniem poprzecznym brzucha. Sam wygląd czy trening mięśni brzucha do upadłego nie oznacza treningu stabilizacji. Co z tego wynika? Ważne dla nas będzie odzyskanie dobrej kontroli motorycznej mięśni, tzw. timingu. W przypadku osób cierpiących na przewlekłe dolegliwości bólowe w lędźwiach wykazano, że mięsień poprzeczny brzucha uruchamia się później niż u osób zdrowych (Hodges i Richardson 1996, Hodges 2003), a prostownik grzbietu słabiej się wycisza (Zedka i wsp. 1999). Nowsze badania sugerują jednak, że to opóźnienie jest raczej skutkiem bólu niż jego przyczyną, a ważniejsze od izolowanego treningu poprzecznego jest ogólne przywrócenie ruchu (Lederman 2010, Saragiotto i wsp. 2016). W przypadku nietrzymania moczu podobnie: mięśnie dna miednicy mogą nie reagować odruchowo w porę lub być osłabione, przez co nie spełniają w pełni swojej funkcji. Przeniesienie modelu „timingu” na dno miednicy to na razie hipoteza, ale warta sprawdzania w praktyce.
Największą pracą dla naszego systemu jest przeciwstawianie się ciśnieniu śródbrzusznemu tworzonemu w czasie kaszlu czy podnoszenia ciężarów. Ćwiczenia na bezdechu mocno podnoszą to ciśnienie i u osób z już osłabionym dnem miednicy mogą nasilać objawy. Nie ma natomiast mocnych dowodów, że samo dźwiganie ciężarów na wstrzymanym oddechu osłabia z czasem więzadła i mięśnie miednicy. W badaniu ankietowym ponad 3900 kobiet te, które dźwigały na treningu ponad 50 kg, nie zgłaszały częściej objawów obniżenia narządów niż kobiety ćwiczące z lekkimi ciężarami (Forner i wsp. 2020). Ponadto w treningu mięśni dna miednicy bardzo ważne jest, aby pobudzać zarówno włókna ST, jak i FT, oraz zachować ich odpowiednią równowagę względem siebie. Trening tej grupy mięśniowej powinien być poprzedzony fazą rozluźnienia oraz przeplatany odpowiednimi okresami odpoczynku. Ćwiczyć można także z akcesoriami, np. kulkami czy ciężarkami dopochwowymi. Według przeglądu Cochrane działają one lepiej niż brak leczenia i podobnie jak trening mięśni dna miednicy (Herbison i Dean 2013). Dobre programy łączą pracę nad siłą i wytrzymałością tych mięśni.
Czy nietrzymanie moczu u sportowców może dotyczyć mnie, jeśli trenuję sport całe życie?
W poszukiwaniu odpowiedzi przejrzałam kilka badań dotyczących sportowców. Niestety, bardzo niewiele z nich dotyczyło rekreacji. Przejrzyjmy jednak te zagadnienia. Greydanus i wsp. (2010) podają, że WNM występuje u około jednej czwartej młodych zawodniczek nieródek ze średnią wieku 20 lat. Według badaczy problem jest szczególnie widoczny w dyscyplinach sportu, tj. gimnastyce, koszykówce, skokach i biegach (np. na bieżni lub w terenie), rzadziej zaś występuje w takich dyscyplinach jak narty, tenis, jazda na łyżwach. Bø i Sundgot-Borgen przeprowadzili badania ankietowe wśród 331 byłych sportsmenek i 640 kobiet z grupy kontrolnej. W czasie kariery 10,9% zawodniczek zgłaszało WNM (a 2,7% nietrzymanie naglące). Co ciekawe, po zakończeniu kariery częstość WNM w obu grupach była taka sama (36,5% vs 36,9%), a wiek, okres klimakterium czy regularna aktywność fizyczna nie były związane z ryzykiem WNM w żadnej z grup. Najsilniejszym predyktorem kłopotów w późniejszym życiu było natomiast popuszczanie już w czasie uprawiania sportu. Wysoka częstość nietrzymania moczu (28%) wykazana została w badaniach Cayleta i wsp. u 157 kobiet uprawiających wyczynowo sport, w porównaniu z 9,8% w grupie kontrolnej. Eliasson i wsp. wskazali ogromny odsetek kobiet cierpiących na WNM (80%!!!) wśród zawodniczek uprawiających skoki na trampolinie, i to przy dobrej sile mięśni dna miednicy. Według badaczy Jean-Baptiste i Hermieu u wysokiej klasy sportsmenek największe prawdopodobieństwo WNM obserwuje się w gimnastyce, badmintonie i siatkówce. Da Silva Borin i wsp. przebadali 40 kobiet między 18 a 30 rokiem życia, w tym 10 siatkarek, 10 piłkarek ręcznych, 10 koszykarek i 10 kobiet nieuprawiających sportu, stanowiących grupę kontrolną. Siłę skurczu mięśni dna miednicy mierzono jako ciśnienie w pochwie (perineometrem). Najwyższe wartości stwierdzono w grupie kontrolnej, najniższe – u koszykarek. Niższe wartości korelowały z nasileniem objawów WNM. Thyssen i wsp. wskazali, że aktywnością najbardziej prowokującą WNM były skoki. Nygaard i wsp. przebadali 144 studentki – nieródki, uprawiające sport. Popuszczanie w czasie treningu zgłosiło łącznie 28% z nich, a w poszczególnych dyscyplinach: gimnastyka 67%, koszykówka 66%, tenis 50%, hokej na trawie 42%, lekkoatletyka 29%, pływanie 10%, siatkówka 9%, softball 6% i golf 0%. Jedno z nielicznych badań dotyczące siłowni i kobiet trenujących rekreacyjnie zostało przeprowadzone przez Fozzatti i wsp. Połowa z 488 nieródek składała się z kobiet, które chodziły na siłownię, druga połowa nie uczęszczała na siłownię. Wysunięto wniosek: kobiety, które uczęszczają na siłownię i wykonują wysoko obciążające ćwiczenia, mają częściej objawy WNM niż kobiety, które nie wykonują żadnych obciążających ćwiczeń. Simeone i wsp. rozpowszechnili własny kwestionariusz i zebrali odpowiedzi od 623 sportsmenek w wieku od 18 do 56 lat, które uprawiały 12 różnych dyscyplin sportowych. U 30% stwierdzono nietrzymanie moczu, częściej w sportach o dużym obciążeniu (skoki, uderzenia o podłoże), a objawy ze strony układu moczowego wiązały się z długimi godzinami treningu i startami w zawodach.
Na podstawie powyższych badań widzimy, że problem WNM dotyczy w bardzo dużej mierze sportowców. Ponadto głównym prowodyrem wycieku moczu są podskoki. Teraz, mając tę świadomość, pomyślmy o modzie na zajęcia fitness na trampolinach. Godzina skakania? Zabrzmi okrutnie, ale urolodzy zacierają ręce. Spora część z powyższych badań skupia się na sporcie zawodowym, brakuje nam wiedzy z zakresu sportu rekreacyjnego. Nie mamy również możliwości oceny, na ile w powyższych badaniach starano się skorelować WNM z techniką wykonywania danych aktywności – np. sprawny system stabilizujący, umiejętność pracy tłocznią brzuszną czy aktywny poprzeczny brzucha. Bardzo niewielka ilość badań poświęcona jest treningowi siłowemu, niemniej jednak wskazuje się go dosyć wysoko jako element obciążający mięśnie dna miednicy ze względu na zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej. To z kolei rodzi kolejne pytania. Jakie ciśnienie stanie się dla naszego systemu stabilizującego zbyt dużym obciążeniem, a jakie będzie obciążeniem stymulującym do odpowiedniej pracy? Czy praca z odważnikami kettlebells, czyli ciężarem zbliżonym do takiego z życia codziennego, może być odpowiedzią na potrzeby dzisiejszych kobiet, czy raczej zagrożeniem?
Na te i na wiele innych pytań nie znalazłam odpowiedzi. Jedno jest pewne. Kiedy problem już występuje, to po konsultacji ze specjalistą trening mięśni dna miednicy, stabilizacji i oddechu torem przeponowym powinien być pierwszym wyborem. Ok, nawet jeśli większość trenerów rozumie pojęcie treningu funkcjonalnego czy stabilizacyjnego, przeważnie nie rozumie, czym jest afunkcjonalna tłocznia brzuszna. Jeśli ćwiczenia stabilizacyjne nie pomagają mi na bóle pleców czy WNM, bardzo często wiąże się to z ich nieprawidłowym zastosowaniem. Gdybyśmy przecięli nasze ciało w połowie, zobaczylibyśmy, że nasz cudowny core, generujący siłę na obwód, składa się z 4 elementów. Pierwszy z nich, najbardziej znany, to mięsień poprzeczny brzucha, od góry przepona, z tyłu mięsień wielodzielny i od dołu mięśnie dna miednicy. W moim rozumieniu nie możemy mówić o sprawnym systemie stabilizacyjnym, jeśli któraś z tych składowych nie gra. Sytuacja, w której w czasie ćwiczeń dochodzi do tworzenia się stożka w tłoczni brzusznej, świadczy o niewydolności tego systemu. Ponadto oddech powinien być kierowany do brzucha, nie do klatki piersiowej, tak aby wpływać bezpośrednio na ułożenie przepony. Wydech z kolei powinien być skorelowany z napięciem przedniej ściany tłoczni brzusznej, czyli mięśniem poprzecznym brzucha, i zasysaniem narządów wewnętrznych, chroniąc jednocześnie m. dna miednicy przed zbytnim obciążaniem.
Sama praca nad mięśniami dna miednicy odbywa się najczęściej na zasadzie dobrych wizualizacji. Jako pomoc w reedukacji napięcia mięśni dna miednicy przychodzi wrażenie ściągania guzów kulszowych do siebie, podobne do uczucia zatrzymania moczu w czasie jego oddawania. Samo ćwiczenie zatrzymywania strumienia moczu nie powinno być jednak stosowane, bo może zaburzać odruch opróżniania pęcherza, sprzyjać zaleganiu moczu i zwiększać ryzyko zakażeń układu moczowego.
Dzięki szybkiemu rozwojowi medycyny i technologii kobiety mogą coraz lepiej radzić sobie z WNM. Z pomocą przychodzą bowiem urządzenia z biofeedbackiem: w gabinecie fizjoterapeuty albo do użytku domowego, współpracujące z telefonem i pozwalające pracować na różnych poziomach, siłowym i wytrzymałościowym. Mogą być dobrą pomocą w treningu mięśni dna miednicy, najlepiej po wcześniejszym badaniu u fizjoterapeuty uroginekologicznego. Przegląd Cochrane (Dumoulin, Cacciari i Hay-Smith 2018) potwierdza, że trening mięśni dna miednicy (PFMT) ma najsilniejsze dowody naukowe w leczeniu WNM u kobiet i jest leczeniem pierwszego wyboru. Niestety, wciąż aktualne są pytania: czy ćwiczenia wzmacniające będą lepsze niż odbudowanie prawidłowej kontroli ruchowej przy zastosowaniu treningu funkcjonalnego? Czy powinniśmy dążyć jedynie do poprawy, czy może jednak pełnego wyleczenia? Mamy wiele dowodów na to, że problem inkontynencji u osób uprawiających sport zawodowo jest rzeczą bardzo powszechną. Wiele badań wskazuje już na wpływ ciśnienia śródbrzusznego, pracy przepony i mięśnia poprzecznego brzucha na sztywność odcinka lędźwiowego. Praca tych elementów jest ściśle powiązana także z mięśniami dna miednicy. Dlatego tak ważne jest, aby w treningu stabilizacji uwzględniać wszystkie elementy. Poniżej kilka najbardziej docenianych przeze mnie ćwiczeń stabilizacyjnych:
- Crocodile breathing
Jedno z pierwszych ćwiczeń pomagających w zrozumieniu oddychania torem przeponowym, nie górnożebrowym. W pozycji leżenia przodem kierujemy oddech na wdechu do brzucha oraz do bocznych dolnych żeber, tak aby zaobserwować unoszenie lędźwi, nie klatki piersiowej. Ćwiczenie jest bardzo dobrym wstępem do każdorazowej sesji treningowej i pomaga rozluźnić przeponę.
- Oddech przeponowy w pozycji Dead Bug
W leżeniu tyłem z nogami zgiętymi 90 stopni w kolanach i rękami uniesionymi w stronę sufitu kierujemy wdech do brzucha i dolnych żeber, nie do klatki piersiowej. Pozycję tę można ułatwić poprzez położenie nóg na ścianie.
- Dead Bug
W pozycji leżenia tyłem z nogami zgiętymi do 90 stopni w stawach kolanowych i biodrowych oraz skierowanymi w stronę sufitu rękami naprzemiennie opuszczamy nogę i rękę po przeciwnej stronie. W czasie wykonywania ćwiczenia oddech cały czas kierowany jest do brzucha, a żebra skierowane w dół.
- Bird dog
W pozycji klęku podpartego prostujemy jednocześnie nogę i rękę po przeciwnych stronach. Usiłujemy utrzymać pozycję kilka sekund, a następnie złączyć je ze sobą, nie tracąc równowagi. Inną wersją tego ćwiczenia, doskonale stabilizującą miednicę, jest pchanie pośladkami piłki w ścianę i odrywanie od podłoża jedynie ręki, bez utraty pozycji miednicy.
Na koniec rzecz najważniejsza. Ten tekst ma charakter edukacyjny i nie zastąpi wizyty u specjalisty. Jeśli popuszczasz mocz, zacznij od konsultacji z lekarzem (ginekologiem, uroginekologiem lub urologiem) i fizjoterapeutą uroginekologicznym. Nietrzymanie naglące i mieszane leczy się inaczej niż wysiłkowe, a ćwiczenia nie zastępują diagnostyki. Trening może ją potem świetnie uzupełnić.
Artykuł ukazał się na łamach czasopisma Body Challenge, nr 11, 2017.
Źródła
- Milsom I, Gyhagen M, The prevalence of urinary incontinence, Climacteric 2019 (DOI 10.1080/13697137.2018.1543263)
- Gilpin SA i wsp., The pathogenesis of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. A histological and histochemical study, Br J Obstet Gynaecol 1989 (DOI 10.1111/j.1471-0528.1989.tb01570.x)
- Hodges PW, Richardson CA, Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis, Spine 1996 (DOI 10.1097/00007632-199611150-00014)
- Hodges PW, Core stability exercise in chronic low back pain, Orthop Clin North Am 2003 (DOI 10.1016/s0030-5898(03)00003-8)
- Zedka M i wsp., Voluntary and reflex control of human back muscles during induced pain, J Physiol 1999 (DOI 10.1111/j.1469-7793.1999.00591.x)
- Lederman E, The myth of core stability, J Bodyw Mov Ther 2010 (DOI 10.1016/j.jbmt.2009.08.001)
- Saragiotto BT i wsp., Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain, Cochrane Database Syst Rev 2016 (DOI 10.1002/14651858.CD012004)
- Forner LB i wsp., Symptoms of pelvic organ prolapse in women who lift heavy weights for exercise: a cross-sectional survey, Int Urogynecol J 2020 (DOI 10.1007/s00192-019-04163-w)
- Herbison GP, Dean N, Weighted vaginal cones for urinary incontinence, Cochrane Database Syst Rev 2013 (DOI 10.1002/14651858.CD002114.pub2)
- Dumoulin C, Cacciari LP, Hay-Smith EJC, Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women, Cochrane Database Syst Rev 2018 (DOI 10.1002/14651858.CD005654.pub4)
- Bø K, Sundgot-Borgen J, Are former female elite athletes more likely to experience urinary incontinence later in life than non-athletes?, Scand J Med Sci Sports 2010 (DOI 10.1111/j.1600-0838.2008.00871.x)
- Caylet N i wsp., Prevalence and occurrence of stress urinary incontinence in elite women athletes, Can J Urol 2006 (PMID 16953954)
- Eliasson K i wsp., Prevalence of stress incontinence in nulliparous elite trampolinists, Scand J Med Sci Sports 2002 (DOI 10.1034/j.1600-0838.2002.120207.x)
- Jean-Baptiste J, Hermieu JF, Sport et incontinence urinaire chez la femme, Prog Urol 2010 (DOI 10.1016/j.purol.2010.02.007)
- Borin LC i wsp., Assessment of pelvic floor muscle pressure in female athletes, PM R 2013 (DOI 10.1016/j.pmrj.2012.09.001)
- Thyssen HH i wsp., Urinary incontinence in elite female athletes and dancers, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002 (DOI 10.1007/s001920200003)
- Nygaard IE i wsp., Urinary incontinence in elite nulliparous athletes, Obstet Gynecol 1994 (PMID 8041527)
- Fozzatti C i wsp., Prevalence study of stress urinary incontinence in women who perform high-impact exercises, Int Urogynecol J 2012 (DOI 10.1007/s00192-012-1786-z)
- Simeone C i wsp., Occurrence rates and predictors of lower urinary tract symptoms and incontinence in female athletes, Urologia 2010 (PMID 20890872)
